MARCA
Da bollo
€ 14,62

   PROVINCIA DI VITERBO
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ASSESSORATO AGRICOLTURA, CACCIA E PESCA

Il Sottoscritto ____________________________dichiarando sotto la propria responsabilità di

essere nato a __________________________ (   ) il _____________ e di essere residente nel

Comune di _________________________ (   ) in Via  ________________________ n° ____

a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 e segg. del DPR 445/2000 sulla responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 e segg. sotto la propria responsabilità

CHIEDE

il  rilascio dell’autorizzazione per poter praticare la raccolta dei funghi epigei spontanei ai sensi della L.R. 32/98 come raccoglitore   dilettante
                                                                                                                                                                                       ___________________________
                                                                 professionale

Si allegano:

•	Attestato di frequenza al corso di formazione micologica della durata minima di 12 ore

•	2 fotografie formato tessera

•	Marca da bollo da € 14.62 da apporre sul tesserino

•	Ricevuta versamento di € 25,82 sul c/c 12602017 intestato ad “Provincia di Viterbo Servizio Tesoreria” causale “Rilascio tesserino funghi”

Data ____________                                 Firma del richiedente ________________________

N.B. Qualora la firma non sia apposta di fronte al funzionario incaricato, allegare copia di un documento d’identità valido.

                                                                           Il Funzionario   ________________________