Al SUAP del Comune di	_____________________________	
Compilato a cura del SUAP:

Pratica	________________________	
		del	________________________	
	Protocollo	________________________	

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE:
 Domanda di autorizzazione per Apertura, Trasferimento di sede, Ampliamento
 Domanda di autorizzazione per Apertura, Trasferimento di sede, Ampliamento + SCIA
 Domanda di autorizzazione per Apertura, Trasferimento di sede, Ampliamento + SCIA UNICA
 Domanda di autorizzazione per Apertura, Trasferimento di sede, Ampliamento + altre domande 
	
Indirizzo  ___________________________________________

PEC / Posta elettronica ___________________________________________		

domanda di autorizzazione per l’esercizio di media o grande struttura di vendita
(Sez. I, Tabella A, d.lgs. n.222/2016)

INDIRIZZO DELL’ATTIVITA’
Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa	

Via/piazza   ____________________________________________________________________ n. _______________
Comune _____________________________________________________    prov. |__|__|      C.A.P.    |__|__|__|__|__| 
Stato ________________________   Telefono fisso / cell. ______________________ fax.    ______________________

DATI CATASTALI 	

Foglio n. ________________   map. ________________   (se presenti) sub. ________________  sez. ________________  
Catasto:      fabbricati 

	

1 – APERTURA	

Il/la sottoscritto/a RICHIEDE L’AUTORIZZAZIONE per l’avvio dell’esercizio commerciale di:
                                             Media struttura di vendita 

                                             Grande struttura di vendita 
                                             Vendita esclusivamente mediante apparecchi automatici

Modalità di vendita 

  Vendita al dettaglio                                                   superficie di vendita  mq |__|__|__|__|

  Vendita congiunta al dettaglio e all’ingrosso  …….. superficie di vendita  mq |__|__|__|__|

Esercizio a carattere

  Permanente

  Stagionale		dal  |__|__|__|__| al |__|__|__|__|  (gg/mm)

Esercizio collocato in centro commerciale 
  Sì			denominazione  __________________________________________	

  No

Settori merceologici e superfici di vendita 

  Alimentare			superficie di vendita  mq |__|__|__|__|
  Non alimentare		superficie di vendita  mq |__|__|__|__|
 
                     Superficie di vendita complessiva           mq |__|__|__|__| 
                       (la superficie da indicare deve essere uguale alla somma delle superfici sopra riportate)

Di cui:
Vendita di merci ingombranti – Settore non alimentare: 
  Merci ingombranti	              superficie di vendita  mq |__|__|__|__|

Vendita di prodotti appartenenti alle seguenti Tabelle speciali:
  Generi di monopolio	              superficie di vendita   mq |__|__|__|__|
  Farmacie			superficie di vendita   mq |__|__|__|__|
  Carburanti			superficie di vendita   mq |__|__|__|__|

2 – TRASFERIMENTO DI SEDE

Il/la sottoscritto/a RICHIEDE L’AUTORIZZAZIONE per il trasferimento dell’esercizio commerciale di 
                                             Media struttura di vendita
                                             Grande struttura di vendita
                                             Vendita esclusivamente mediante apparecchi automatici

Già avviato con l’autorizzazione prot./n. _________________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Da 

Indirizzo _______________________________________________________________________ CAP _________________

A

Indirizzo _______________________________________________________________________ CAP _________________
Tel. Fisso/cell. ____________________________________________

Settori merceologici e superfici di vendita 

  Alimentare			superficie di vendita  mq |__|__|__|__|
  Non alimentare		superficie di vendita  mq |__|__|__|__|
 
                      Superficie di vendita complessiva           mq |__|__|__|__| 
                         (la superficie da indicare deve essere uguale alla somma delle superfici sopra riportate)

Di cui:
Vendita di merci ingombranti – Settore non alimentare: 
       Merci ingombranti	              superficie di vendita  mq |__|__|__|__|

Vendita di prodotti appartenenti alle seguenti Tabelle speciali:
  Generi di monopolio	              superficie di vendita   mq |__|__|__|__|
  Farmacie			superficie di vendita   mq |__|__|__|__|
  Carburanti			superficie di vendita   mq |__|__|__|__|

3 – AMPLIAMENTO	

Il/la sottoscritto/a RICHIEDE L’AUTORIZZAZIONE all’ampliamento di sede dell’esercizio commerciale di 
                                             Media struttura di vendita
                                             Grande struttura di vendita
                                             Vendita esclusivamente mediante apparecchi automatici

Già avviato con l’autorizzazione prot./n. _________________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|, secondo le seguenti 

variazioni:

 la superficie di vendita sarà 
 ampliata                                  da mq |__|__|__|__|         a mq |__|__|__|__|

 i settori di vendita e/o tabelle speciali varieranno per:

 aggiunta di settori e/o di prodotti appartenenti alle tabelle speciali

 eliminazione di settori e/o di prodotti appartenenti alle tabelle speciali

 sostituzione di settore e/o di prodotti appartenenti alle tabelle speciali preesistenti

con la conseguente distribuzione della superficie di vendita: 

                Alimentare			superficie di vendita     da mq |__|__|__|__|                   a mq |__|__|__|__|

                   Non alimentare		superficie di vendita     da mq |__|__|__|__|                  a mq |__|__|__|__|

                       Superficie di vendita complessiva risultante dopo la variazione                               mq |__|__|__|__|
                          (la superficie da indicare deve essere uguale alla somma delle superfici sopra riportate)

Di cui:
                   Vendita di merci ingombranti – Settore non alimentare: 
                     Merci ingombranti	            superficie di vendita              da mq |__|__|__|__|         a mq |__|__|__|__|

                  Prodotti appartenenti alle seguenti Tabelle speciali:
        Generi di monopolio	superficie di vendita                           da mq |__|__|__|__|         a mq |__|__|__|__|
        Farmacie			superficie di vendita             da mq |__|__|__|__|         a mq |__|__|__|__|
        Carburanti			superficie di vendita             da mq |__|__|__|__|         a mq |__|__|__|__|

DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI ONORABILITA’ E PROFESSIONALI 
Per Apertura; Trasferimento di sede; Ampliamento, nel caso di aggiunta di settore alimentare	

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR 445 del 2000 Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla legge; 

Quali sono i requisiti di onorabilità previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività?
(art. 71, D.Lgs. n. 59/2010)	

Non possono esercitare l'attività commerciale di vendita e di somministrazione:
a)  coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione;
b)  coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale;
c)  coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione;
d)  coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale;
e)  coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali;
f)  coloro che sono sottoposti a una delle misure previste dal Codice delle leggi antimafia (D.Lgs. n. 159/2011) ovvero a misure di sicurezza.
Il divieto di esercizio dell'attività nei casi previsti dalle lettere b), c), d), e) ed f), permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza, salvo riabilitazione.
Il divieto di esercizio dell'attività non si applica qualora, con sentenza passata in giudicato sia stata concessa la sospensione condizionale della pena sempre che non intervengano circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione.
In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti morali devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252. In caso di impresa individuale i requisiti devono essere posseduti dal titolare e dall'eventuale altra persona preposta all'attività commerciale.	

•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Quali sono le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla legge (D.Lgs. n. 159/2011)?	

- provvedimenti definitivi di applicazione delle misure di prevenzione personale (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza oppure obbligo di soggiorno nel comune di residenza o di dimora abituale - art. 5 del D.Lgs 159/2011);
- condanne con sentenza definitiva o confermata in appello per uno dei delitti consumati o tentati elencati nell’art. 51, comma 3-bis, del Codice di procedura penale (per esempio, associazione di tipo mafioso o associazione finalizzata al traffico di stupefacenti, ecc.).	

 Solo nel caso di settore alimentare:

|__| di essere in possesso di uno dei requisiti professionali previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività (art. 71, comma 6 del d.Lgs. 26/03/2010, n. 59 e specifiche disposizioni regionali di settore) e indicati di seguito: 

 di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e Bolzano o da equivalente Autorità competente in uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo, riconosciuto dall’Autorità competente italiana: 
presso l’Istituto ___________________________________________________________________ 
con sede in ______________________________________________________________________ 
oggetto corso ____________________________________________________________________ 
anno di conclusione _______________________________________________________________ 

 di aver esercitato in proprio, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, l’attività di impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
iscrizione Registro Imprese della Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ____________________ n. R.E.A. _______________ o equivalente registro di uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (se presente): Registro di_______________, estremi registrazione n. _____________

 di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese operanti nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all’amministrazione o alla preparazione di alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti, o, se si tratta del coniuge, di un parente o affine (parente del coniuge), entro il terzo grado, dell’imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all’Istituto nazionale per la previdenza sociale 
nome impresa ________________________________________________ 
sede impresa _________________________________________________________ 
|__| quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS, dal ___________ al ____________ 
|__| quale coadiutore familiare, regolarmente iscritto all’INPS, dal _____________ al ____________ 
|__| quale socio lavoratore, regolarmente iscritto all’INPS, dal ________________ al ____________ 
|__| altre posizioni equivalenti ________________________________________, regolarmente iscritto all’INPS, dal ________________ al ________________

 di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti o di avere ottenuto la dichiarazione di corrispondenza da parte del Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca: 
Scuola/Istituto/Ateneo _____________________________________________________ 
anno di conclusione _______________________________________________ materie attinenti ___________________________________________________ 

 di avere conseguito la qualificazione professionale all'estero o di aver esercitato l’attività in questione in un altro Stato Membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (art. 30 del decreto legislativo 9 novembre 2007, n. 206)  e di avere ottenuto il riconoscimento dall’Autorità competente italiana con decreto n°_________in data ___________

 di essere in possesso del requisito della pratica professionale in quanto:
|__| è  stato iscritto al REC (Registro Esercenti il Commercio) per le tabelle rientranti nel settore alimentare e per l’attività di somministrazione di alimenti e bevande, nell’anno_______________ presso la Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ____________________________
|__| ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione al REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno_____________________ presso  ______________________________
|__| ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione alla sezione speciale imprese turistiche del REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno_______________ presso  __________________________________________

OPPURE (sia per le imprese individuali sia per le società) 
|__| che i requisiti professionali previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività (art.71, comma 6 del d.Lgs. 26/03/2010, n. 59) sono posseduti dal Sig./ra ______________________________________________ , in qualità di preposto, che ha compilato la dichiarazione di cui all’allegato B.

ALTRE DICHIARAZIONI	

Il/la sottoscritto/a dichiara, relativamente ai locali di esercizio, di aver rispettato:

•	i regolamenti locali di polizia urbana, annonaria e di igiene e sanità, i regolamenti edilizi e le norme urbanistiche nonché quelle relative alle destinazioni d'uso
•	la normativa vigente in materia di prevenzione incendi
•	la normativa relativa alle superfici da destinare a parcheggio, a sosta e a movimentazione merci
•	Altro ____________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre:
•	di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato (*)

 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE + SCIA: 

Il/la sottoscritto/a presenta la segnalazione/comunicazione indicata nel quadro riepilogativo allegato.

 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE + SCIA UNICA:

Il/la sottoscritto/a presenta le segnalazioni e/o comunicazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE + DOMANDA PER IL RILASCIO DI ALTRE AUTORIZZAZIONI:

Il/la sottoscritto/a presenta richiesta di acquisizione, da parte dell’Amministrazione, delle autorizzazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma____________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di _____________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________

Quadro riepilogativo della documentazione allegata

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA	
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
	Procura/delega 	Nel caso di procura/delega a presentare la domanda	
	Copia del documento di identità del/i titolare/i	Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura	
	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte degli altri soci (Allegato A)	Sempre, in presenza di soggetti (es. soci) diversi dal dichiarante
	
	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte del preposto (Allegato B)	Sempre, in presenza di un preposto	
	Planimetria quotata dei locali 	Sempre obbligatoria 	
	- planimetria in scala 1:200 dell’esercizio commerciale, nella quale siano evidenziate le superfici di vendita e non.
- planimetria in scala 1:500 dell’area della struttura nella quale sia individuata l’area dei parcheggi per la sosta di relazione, per la movimentazione delle merci e per la viabilità interna ed il verde.
- planimetria in scala 1:2.000 dell’area nella quale siano evidenziate le principali direttrici di comunicazione viaria, i trasporti pubblici e una relazione relativa all’impatto dell’esercizio sulla viabilità della zona.
- relazione tecnico-commerciale contenente i dati che consentano una completa valutazione della struttura commerciale ed in particolare permettano la verifica del rispetto della disciplina di insediamento delle attività commerciali di cui alla presente legge, nonché il rispetto delle prescrizioni degli strumenti urbanistici comunali generali ed attuativi.	Sempre obbligatorio in caso di grande struttura di vendita	
	- planimetrie, in scala adeguata, della struttura
commerciale, nelle quali siano evidenziate le superfici di vendita, l'area dei parcheggi, le principali
direttrici di comunicazione viaria e dei trasporti pubblici.
- relazione concernente l'impatto dell'esercizio sulla viabilità della zona, nel caso di esercizio con superficie di vendita superiore a mq. 1.000.	Sempre obbligatorio in caso di media struttura di vendita	

 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE + SCIA ovvero SCIA UNICA 

SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
NB: Domanda di autorizzazione + SCIA nel caso di una sola segnalazione o comunicazione;
Domanda di autorizzazione + SCIA UNICA negli altri casi.	
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	

SCIA prevenzione incendi http://www.vigilfuoco.it/aspx/ReturnDocument.aspx?IdDocumento=7972

	In caso di esercizio con superficie totale lorda, comprensiva di servizi e depositi (es. magazzini), superiore a 400 mq, o comunque se l’attività ricade in uno qualsiasi dei punti dell’Allegato I al D.P.R. n. 151/2011, ovvero 
In caso di vendita di gas liquefatti (GPL) in recipienti mobili con quantitativi superiori o uguali a 75 kg, ovvero 
In caso di vendita di gas infiammabili in recipienti mobili compressi con capacità geometrica complessiva superiore o uguale a 0,75 mc	
	Notifica sanitaria (art. 6, Reg.CE n. 852/2004)	Sempre obbligatoria in caso di media o grande struttura di vendita alimentare	
	SCIA per la vendita di prodotti agricoli e zootecnici, mangimi, prodotti di origine minerale e chimico industriali destinati all’alimentazione animale	In caso di vendita di prodotti agricoli e zootecnici, mangimi, prodotti di origine minerale e chimico industriali destinati all’alimentazione animale	
	Comunicazione, che vale quale denuncia per la vendita di alcolici (D.Lgs. n. 504/1995)
https://www.agenziadoganemonopoli.gov.it/portale/documents/20182/2980621/ istanza+vendita+alcolici-licenza.pdf	In caso di vendita di alcolici	
	Comunicazione per la vendita di farmaci da banco e medicinali veterinari	In caso di vendita di farmaci da banco o medicinali veterinari	
	Comunicazione per la vendita di gas di petrolio liquefatto (GPL) per combustione	In caso di vendita di gas di petrolio liquefatto (GPL) per combustione	
	Comunicazione, che vale quale denuncia, per la vendita di gas infiammabili in recipienti mobili compressi (D.Lgs. n. 504/1995)	In caso di vendita di gas infiammabili in recipienti mobili compressi	
	Altre comunicazioni o segnalazioni previste dalla normativa regionale 	Se espressamente previste dalla normativa regionale di settore	
	SCIA per insegna di esercizio	In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la SCIA)	

 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE + DOMANDA DI RILASCIO ALTRE AUTORIZZAZIONI

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI ALTRE AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE 	
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
	Documentazione per la richiesta di Riconoscimento per la produzione e la commercializzazione dei prodotti di origine animale (Reg.CE n. 853/2004) o non animale (Reg.CE n. 852/2004)	In caso di produzione e commercializzazione dei prodotti di origine animale o non animale	
	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione per la vendita di prodotti fitosanitari	In caso di vendita di prodotti fitosanitari	

Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione di Pubblica Sicurezza per la vendita di oggetti preziosi 
http://www.poliziadistato.it/statics/32/modulo_oggetti_preziosi.pdf
	In caso di vendita di oggetti preziosi	
	Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione di Pubblica Sicurezza per la vendita di armi diverse da quelle da guerra	In caso di vendita di armi diverse da quelle da guerra 	
	Autorizzazione per insegna di esercizio	In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la domanda di autorizzazione)	
	Altre domande previste dalla normativa regionale (*)	Se espressamente previste dalla normativa regionale di settore	

  
ALTRI ALLEGATI (attestazioni relative al versamento di oneri, diritti, etc. e dell’imposta di bollo)	
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
	Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc.	Nella misura e con le modalità indicate sul sito dell’amministrazione	
	- Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato;

ovvero  

- Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	Obbligatoria per la presentazione di una domanda	

PROCURA SPECIALE

Cognome________________________________________ Nome  __________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza _________________________________________________
Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato _____________________________ Provincia ______________ Comune ___________________
Residenza: Provincia _______________________Comune ________________________________________________
Via, Piazza, ecc.__________________________________________________ N. ________ C.A.P. ________________

Il sottoscritto/a, in qualità di

|__| Titolare 
|__| Legale Rappresentante 

della Società _____________________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________________

con la presente scrittura, a valere ad ogni effetto di legge, 

conferisco a

Cognome _____________________________________________ Nome _____________________________________

C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

in qualità di

|__| Professionista iscritto all’albo/ordine  _____________________________________Tess. N. ___________________
|__| Agenzia per le imprese 
|__| Altro (Specificare) _____________________________________________________________________________

Con sede in:  Provincia _________________________ Comune _____________________________________________
Via, Piazza, ecc.__________________________________________________ N. __________ C.A.P. ______________
Pec __________________________________________________________

Procura Speciale per

|__| Firma digitale 
|__| Presentazione telematica della documentazione riguardante il procedimento relativo a (specificare)
       _______________________________________________________________________________
|__| Elezione del domicilio elettronico di tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso         
       l'indirizzo di Posta Certificata del soggetto al quale la presente procura è conferita

La procura è valida unicamente per la gestione del suddetto procedimento.

Sarà cura del sottoscritto comunicare tempestivamente l’eventuale revoca della procura speciale allo Sportello Unico per le attività produttive territorialmente competente. 

Data____________________          Firma del delegante_____________________________________________________

IL PROCURATORE
Presa visione ed accettazione dell'incarico conferito

Il procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica (immagine scansionata) del presente documento, ai sensi del  d.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali di cui all'art. 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

dichiara che

|__| agisce in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto che ha posto la propria firma sulla procura
       stessa 

|__| la SCIA/domanda ed eventuali documenti a corredo, qualora non firmati digitalmente, recano la firma autografa dei
       rispettivi
       dichiaranti, unitamente alla fotocopia dei relativi documenti di riconoscimento
       
|__| gli originali della SCIA/domanda ed eventuali documenti a corredo inviati al SUAP sono consegnati al delegante per  
       essere conservati presso l'esercizio dell'impresa

Firma digitale del Procuratore_________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di _____________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOCI

Cognome ____________________ Nome __________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza _______________________ 
Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia _________ Comune ________________ 
Residenza: Provincia ____________ Comune __________________________________________ 
Via, Piazza, ecc._____________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ 

Il sottoscritto/a, in qualità di

SOCIO/A della 
|__| Società _____________________________________________________________________

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara

•	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla legge;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000). 

Data____________________              Firma_________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di _____________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEL PREPOSTO

Cognome ____________________ Nome __________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza _______________________ 
Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia _________ Comune ________________ 
Residenza: Provincia ____________ Comune __________________________________________ 
Via, Piazza, ecc._____________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ 

Il/la sottoscritto/a, in qualità di

PREPOSTO/A della 
|__| Ditta individuale _______________________________in data _____________ 
|__| Società _____________________________________  in data _____________ 

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara

•	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla legge;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

nonché 

|__| di essere in possesso di uno dei requisiti professionali previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività (art. 71, comma 6 del d.Lgs. 26/03/2010, n. 59 e specifiche disposizioni regionali di settore) e indicati di seguito: 

 di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e Bolzano o da equivalente Autorità competente in uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo, riconosciuto dall’Autorità competente italiana: 
presso l’Istituto ___________________________________________________________________ 
con sede in ______________________________________________________________________ 
oggetto corso ____________________________________________________________________ 
anno di conclusione _______________________________________________________________ 

 di aver esercitato in proprio, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, l’attività di impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
iscrizione Registro Imprese della Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ____________________ n. R.E.A. _______________ o equivalente registro di uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (se presente): Registro di_______________, estremi registrazione n. _____________

 di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese operanti nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all’amministrazione o alla preparazione di alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti, o, se trattasi di coniuge, parente o affine (parente del coniuge), entro il terzo grado, dell’imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all’Istituto nazionale per la previdenza sociale 
nome impresa ________________________________________________ 
sede impresa _________________________________________________________ 
|__| quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS, dal ___________ al ____________ 
|__| quale coadiutore familiare, regolarmente iscritto all’INPS, dal _____________ al ____________ 
|__| quale socio lavoratore, regolarmente iscritto all’INPS, dal ________________ al ____________ 
|__| altre posizioni equivalenti ________________________________________, regolarmente iscritto all’INPS, dal ________________ al ________________

 di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti o di avere ottenuto la dichiarazione di corrispondenza da parte del Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca: 
Scuola/Istituto/Ateneo _____________________________________________________ 
anno di conclusione _______________________________________________ materie attinenti ___________________________________________________ 

 di avere conseguito la qualificazione professionale all'estero o di aver esercitato l’attività in questione in un altro Stato Membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (art. 30 del decreto legislativo 9 novembre 2007, n. 206)  e di avere ottenuto il riconoscimento dall’Autorità competente italiana con decreto n°_________in data ___________

 di essere in possesso del requisito della pratica professionale in quanto:
|__| è  stato iscritto al REC (Registro Esercenti il Commercio) per le tabelle rientranti nel settore alimentare e per l’attività di somministrazione di alimenti e bevande, nell’anno_______________ presso la Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ____________________________
|__| ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione al REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno_____________________ presso  ______________________________
|__| ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione alla sezione speciale imprese turistiche del REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno_______________ presso  __________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma_________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di _____________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________